Oświadczenie
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA, opiekuna osoby niepełnoletniej. Spotkaniu - Akcja ROD dla Krakowa na terenie Rodzinnego Ogródka Działkowego " Pod Brzozą " w Krakowie ul. Wodociągowa b/n.
(dotyczy uczestnika niepełnoletniego)
.,..........................................................
(imię i nazwisko opiekuna osoby niepełnoletniej )
…………………………………….........................
(nr dow. tożsamości lub PESEL)
...........................................................
( imię i nazwisko osoby niepełnoletniej )
.............................................................
(nr legitymacji lub PESEL - jeżeli występuje)
niniejszym oświadczam, że:
1.
Jestem osoba pełnoletnią i opiekunem wymienionej wyżej osoby niepełnoletniej , mam pełną zdolność czynności prawnych. Nie znajduje się w
stanie nietrzeźwości, w stanie po spożyciu alkoholu lub innych środków (np. leków
psychotropowych, stymulujących), które mogą w jakikolwiek sposób wyłączać lub ograniczać
moją sprawność psychomotoryczną i zdolność podejmowania decyzji.
2.
Stan mojego zdrowia w pełni pozwala na wzięcie udziału w Spotkaniu - Akcja ROD dla Krakowa na terenie Rodzinnego Ogródka Działkowego " Pod Brzozą " w Krakowie ul. Wodociągowa b/n i podjęcia się wszelkich praw opieki nad powyżej wymieniona osoba niepełnoletnią
w dniu …………………………….
3.
Podczas Spotkaniu - Akcja ROD dla Krakowa na terenie Rodzinnego Ogródka Działkowego " Pod Brzozą " w Krakowie ul. Wodociągowa b/n. zobowiązuje się stosować do wszelkich poleceń i opieki nad osobą niepełnoletnia wymieniona powyżej oraz instrukcji otrzymanych od
organizatorów i ich przedstawicieli, w tym wolontariuszy, a także służb medycznych i
ratowniczych.
4.
Ponoszę pełną i wyłączną odpowiedzialność za wszelkie ewentualne szkody wyrządzone
przeze mnie i niepełnoletnia wymieniona wyżej, komukolwiek podczas, w wyniku lub w związku z moim uczestnictwem w Spotkaniu - Akcja ROD dla Krakowa na terenie Rodzinnego Ogródka Działkowego " Pod Brzozą " w Krakowie ul. Wodociągowa b/n.
5.
W wypadku jakiejkolwiek szkody poniesionej osobiście przeze mnie i osobę niepełnoletnia wymieniona wyżej nie będę wnosić
jakikolwiek roszczeń z tego tytułu wobec organizatorów, ich współpracowników i wolontariuszyp racujących podczas Spotkaniu - Akcja ROD dla Krakowa na terenie Rodzinnego Ogródka Działkowego " Pod Brzozą " w Krakowie ul. Wodociągowa b/n. Niniejszym zwalniam Organizatorów, ich współpracowników i wolontariuszy z wszelkiej odpowiedzialności za doznane przeze mnie szkody i osobę niepełnoletnia wymieniona wyżej , które związane są z moim uczestnictwem w Spotkaniu - Akcja ROD dla Krakowa na terenie Rodzinnego Ogródka Działkowego " Pod Brzozą " w Krakowie ul. Wodociągowa b/n.
6.
Podane przeze mnie danie i oświadczenia są w pełni zgodne z prawdą. Żadna informacja
na temat mojego stanu zdrowia i osoby niepełnoletniej wymienionej powyżej, istotna z punktu widzenia mojego i osoby niepełnoletniej bezpieczeństwa podczas Spotkaniu - Akcja ROD dla Krakowa na terenie Rodzinnego Ogródka Działkowego " Pod Brzozą " w Krakowie ul. Wodociągowa b/n., nie została przeze mnie pominięta ani zatajona.
7.
Wszelkie ewentualne spory powstałe na tle niniejszego oświadczenia, w wyniku lub w
związku z moim uczestnictwem i osoby niepełnoletniej wymienionej powyżej w Spotkaniu - Akcja ROD dla Krakowa na terenie Rodzinnego Ogródka Działkowego " Pod Brzozą " w Krakowie ul. Wodociągowa b/n będą rozwiązywane przez sąd powszechny właściwości ogólnej. regulamin Spotkaniu - Akcja ROD dla Krakowa na terenie Rodzinnego Ogródka Działkowego " Pod Brzozą " w Krakowie ul. Wodociągowa b/n.
dostępny na stronie https://rodpodbrzoza.blogspot.com/ - zakładka " Akcja ROD dla Krakowa".
8.
i akceptuję. Zapoznałem się z
https://rodpodbrzoza.blogspot.com/
Wyrażam zgodę na nieodpłatną publikację przez Organizatorów Spotkaniu - Akcja ROD dla Krakowa na terenie Rodzinnego Ogródka Działkowego " Pod Brzozą " w Krakowie ul. Wodociągowa b/n. utrwalonego w formie fotografii lub zapisu wideo mojego wizerunku i osoby niepełnoletniej wymienionej powyżej . Publikacja ta może
nastąpić tylko w relacjach z imprezy na stronie internetowej / blogu :
https://rodpodbrzoza.blogspot.com/
9. Nie Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych i osoby niepełnoletniej wymienionej powyżej w każdej innej formie z wyłączeniem klauzuli powyżej - punkt 8 z zachowaniem zasad obowiązujących zgodnie z USTAWĄ z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych.
,.......................................................
miejscowość, data,
………………………………………….................
czytelny podpis
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz